姓名： 葉大雄 民國 年 月 日出生 身份證字號： （可斟酌是否填寫）
父親： 電話： 母親： 電話：
◎緊急集合點
住家外：與家人約定之地點 社區外：與家人約定之地點
例：住家旁小公園 例：博愛國小操場
◎緊急連絡人【不是父母】（本 地） ◎緊急連絡人【不是父母】（外縣市）
姓氏稱謂：（姓氏）大伯父（範例） 姓氏稱謂：（姓氏）小阿姨（範例）
手機號碼：0999-123-456（範例） 手機號碼：0999-345-678（範例）
電話（日）：03-555-8888（範例） 電話（日）：02-2334-4556（範例）
電話（夜）：03-581-1111（範例） 電話（夜）：02-2667-7889（範例）
◎災民收容所（緊急安置所）
地點：博愛國小
電話：博愛國小5519830
1991留言平台約定電話： 03-5519830--207 （博愛國小學務處）
註：約定電話為方便親友使用，事先約定好的電話號碼，以家戶電話（含區域號碼）或手機號碼為主。
如為縣話02-2344-××××，請按022344××××；如為行動電話0901-216-×××，請按0901216×××。